NOMBRE (*)   APELLIDOS (*) 

D.N.I./N.I.F. (*)

DOMICILIO (*) CODIGO POSTAL (*)

LOCALIDAD DE RESIDENCIA (*)

TELEFONO 1 (*) TELEFONO 2

CATEGORIA PROFESIONAL    ADMINISTRATIVO ATS/DUE ATS ATENCION CONTINUA AUX. ADMINISTRATIVO AUX. ENFERMERIA CELADOR COORDINADOR E.A.P. FARMACEUTICO FISIOTERAPEUTA GESTION DE LA F.A. HIGIENISTA DENTAL LIMPIADORA MATRONA MEDICO E.A.P. MEDICO ATENCION CONTINUA MIR ODONTOLOGO PEDIATRA PSICOLOGO TRABAJADOR SOCIAL TECNICO DE LA F.A. TECNICO DE SALUD    CENTRO DE TRABAJO 

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MOTIVO DE LA SOLICITUD (*)

TIPOS DE CERTIFICADOS

   CERTIFICADOS DE EMPRESA

  INAEM:  NUEVO CONTRATO CONTINUIDAD PARO PARO INICIAL (Estos certificados se envian directamente al SEPE-Servicio de Empleo Publico Estatal)

PERIODO A CERTIFICAR: DESDE  HASTA

ULTIMO DIA TRABAJADO

  INSS: PARA SOLICITUD DEL SUBSIDIO POR  MATERNIDAD JUBILACIÓN INCAPACIDAD TEMPORAL

  CERTIFICADOS DE SERVICIOS PRESTADOS   BAREMO OPOSICION OTROS

  CERTIFICADO PARA RECONOCIMIENTO DE TRIENIOS  Personal FIJO Personal EVENTUAL  

  OTROS CERTIFICADOS (ESPECIFICAR)  

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